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1. Hai mai avuto attacchi di panico?   
   Sì
   No





2. Se sì, prima o dopo la comparsa delle algie/astenie (FMS/CFS)? (Solo se hai risposto Sì alla precedente domanda)    
 
  Prima
 
  Dopo





3. Come si manifestano?    
 Tachicardia
 Sudorazione
 Senso di svenimento
 Oppressione toracica
 Iperventilazione o alterazione del ritmo respiratorio
 Paura di perdere il controllo
 Sensazione di pericolo imminente
 Paura di morire
 Altro (specificare sotto)





 
4. Con quale frequenza si presentano?    





 
5. Quanto durano?    






6. Hanno limitato le azioni quotidiane?    






7. Se sì, come? (Solo se hai risposto Sì alla precedente domanda)    
 Uso della macchina
 Spostamenti
 Lavoro
 Altro (specificare sotto)




 

8. Hai mai paura di impazzire?   
   Sì
   No





9. Hai mai la sensazione di percezione della realtà distorta? (derealizzazione)   
   Sì
   No





10. Se sì, come: (Solo se hai risposto Sì alla precedente domanda)    
 Alterazione dei rumori
 Colori più vividi
 Percezione irreale delle persone che ti circondano
 Sensazione di vedersi da fuori
 Percezione di sé alterata
 Altro (specificare sotto)





 
11. Hai mai avuto paura di fare/farti del male?   
   Sì
   No





12. Hai mai avuto pensieri ossessivi?   
   Sì
   No





13. Hai mai provato la sensazione di avere troppi pensieri in testa e di essere incapace di fermarli?  
   Sì
   No





14. Provi mai angoscia profonda?   
   Sì
   No





15. Senti mai delle voci interiori, echi o sensazione di pensieri ad alta voce?   
   Sì
   No





16. Hai mai provato la sensazione di avere un atteggiamento che non corrisponde a quello che provi dentro?   
   Sì
   No





17. Se sì, ne sei spaventato? (Solo se hai risposto Sì alla precedente domanda)  
   Sì
   No





18. Hai paura di non farcela?   
   Sì
   No





19. Ti senti mai depresso?   
   Sì
   No





20. Ci sono traumi che ricordi nel tuo passato?   
   Sì
   No





21. Hai mai chiesto aiuto?   
   Sì
   No





22. Se sì, a chi? (Solo se hai risposto Sì alla precedente domanda)    
 Terapeuti
 Pschichiatri
 Amici
 Familiari
 Altro (specificare sotto)





 
23. C’è qualcosa che ti è servito a farti sentire meglio?   
   Sì
   No





24. Se sì, cosa? (Solo se hai risposto Sì alla precedente domanda)    





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