C.F.S. Associazione Italiana

Scheda iscrizione 

Oggetto: richiesta di ammissione alla C.F.S. Associazione Italiana.
Cognome e nome ______________________________________
Data di nascita ______________________________________
Indirizzo ______________________________________
Telefono ______________________________________
e-mail ______________________________________
Professione ______________________________________

Con la presente chiedo di essere ammesso in qualitą di socio alla C.F.S. associazione italiana.

a) Sono affetto da C.F.S.
    ritengo di essere affetto da C.F.S

<SI>                     <NO>
<SI>                     <NO>

b) Non sono affetto da C.F.S., ma chiedo di essere ammesso alla C.F.S.
    Associazione Italiana come socio sostenitore.

- Allego (assegno o vaglia postale - c/o: uff. postale Aviano) n. ______________
della Banca/Ufficio postale di ____________________ intestato alla C.F.S. Associazione Italiana, l'importo di 26,00 Euro quale quota associativa.

- Ho provveduto a versare quale quota associativa sul c/c n.07400094301H cod ABI  06340 CAB 64770 IBAN IT36 L063 4064 7700 7400 0943 01H IBSPIT2U presso FRIULCASSA Cassa di Risparmio regionale - Filiale di Aviano  intestato a C.F.S. Associazione Italiana, l'importo di Euro ___________ (importo minimo 26,00 Euro).

Ogni richiesta verrą esaminata, come previsto dallo statuto, dal direttivo. Nel caso di non ammissione, la quota di iscrizione sarą rimborsata.

Data, ____________

 Firma _________________________

Da stampare e inviare via Fax al n. 0434/659531 o per posta a:

Centro di Riferimento Oncologico
c/o Unitą C.F.S. (Onc. Medica A)
V. Pedemontana Occidentale, 12
33081 Aviano (PN) - Italy
e-mail: cfs@cro.it